キッズスイミングスクール体験会お申し込みフォーム

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午前（10:30〜11:30）か午後（14:00〜15:00）を選択ください。

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お子様のお名前（フリガナ）［※必須］ 例：ヤマダ ハナコ
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保護者様のお名前（漢字）［※必須］ 例：山田 太郎
保護者様のお名前（フリガナ）［※必須］ 例：ヤマダ タロウ
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住所
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緊急連絡先電話番号 （半角数字）例：090-8765-4321
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泳力確認

① 海やプールに入ったことはありますか？
② 頭からシャワーを浴びられますか？
③ お水に顔をつけられますか？
④ 潜ることはできますか？
⑤ 浮くことは出来ますか？
⑥ 他のスイミングスクールに
　 通っていたことはありますか？

メディカルチェック

① 平熱は何度ですか？ ℃
② 目の病気にかかりやすいですか？
③ 耳の病気にかかりやすいですか？
④ アトピー性皮膚炎はありますか？
⑤ 喘息はありますか？
⑥ てんかんはありますか？
⑦ 現在、病院に通院していますか？
⑧ ⑦で「はい」と答えられた方
　 治療中の病名はなんですか？
⑨ お薬は飲まれていますか？
⑩ お子様の性格を一言で教えて下さい
⑪ その他
コーチに伝えておきたいこと等

アンケート

① 当施設のスイミングスクールを
何で知りましたか？
当てはまるものをお選び下さい。
（複数選択可）
② スイミングスクールに求めることは
なんですか？（複数回答可）

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